Margit Sutrop: Alustuseks
küsin, milline kokkupuutepunkt teil isiklikult eutanaasia teemaga on ja mis on
need olulised küsimused, mis tuleks läbi rääkida.
Andres Soosaar: Eestis
on sellel teemal tegelikult räägitud omajagu. Üks ühiskonda raputav või väga
tugevasti mõjutav kaasus arendaks kogu seda teemat ka praktilise poole pealt
edasi. Samas on näiteks Itaalias selliseid juhtumeid olnud mitmeid, kuid ikkagi
ühiskond ei luba eutanaasiat. Seda isegi siis, kui inimese olukord on selline,
et paljude, sh asjaosaliste eneste, arvates oleks olukorra kõige parem lahendus
aktiivne eutanaasia.
Katrin Elmet:
Kui me räägime eutanaasiast, siis millest me räägime? Juristid on eutanaasia
väga hästi klassifitseerinud. Samas selle eutanaasia klassifikatsiooni
populaarsus kahaneb. Milles on küsimus? Kui me ütleme, et eutanaasia on
surmamine – inglise keeles mercy killing –, siis
arstidele on vastuvõetamatu, kui klassifitseeritakse eutanaasiat aktiivseks ja
passiivseks. Arstide jaoks on oluline, et kui tegemist on parandamatult raske
haigega, kelle edasine ravi ei ole mõttekas – inglise keeles on terminid medical
futility või futile therapy, s.t kui ravi on mõttetu või kasutu –,
siis tuleb sellest hoiduda või tuleb see lõpetada, kui seda on juba alustatud.
Sõna „eutanaasia“ võiks kasutada siiski vaid surmamise korral ehk kui
lühendatakse elu loomulikku kulgu. Kasutu ravi lõpetamine või sellest loobumine
on tegelikult surra laskmine. Kui ühiskonnas on tõusnud mitu korda küsimus, kas
Eesti on eutanaasiaks küps, siis ma küsin vastu, et millest me räägime.
Tegelikult on meil Eesti meditsiinis pikk ravipiirangute praktika. Me rakendame
seda ebakindlalt, kuid ravi piiramine on meie moraalne kohustus. Kui me teeme
mõttetut ravi, siis me läheme tegelikult vastuollu kõikide meditsiinieetika
printsiipidega. Me peame mõttetust ravist hoiduma.
Andres Lehtmets:
Kõigepealt ei tahaks ma nõus olla sellega, et ühiskond ootab meilt säästlikku
ümberkäimist ressurssidega. Tegelikult üksikisiku tasandil see tihtipeale
niimoodi ei ole. Lähedased küsivad väga sageli ja ka kaebavad, kui neil on
tunne, et meditsiin ei ole teinud kõike seda, mida oleks võimalik teha. See
piir on tihtipeale väga abstraktne. Üks hetk see piir jooksebki sealt, mismoodi
meie tajume või aru saame sellest, mida on võimalik teha ja mida mitte. Siia
tuleb juurde kannatamise moment: valu ja kõik muud sellised asjad. Tulevad
juurde loomulikult ka olukorrad, kus inimene ise ei ole enam võimeline avaldama
arvamust ega andma nõusolekut, sest ta mentaalselt või siis oma haiguse tõttu
ei ole enam sellises olukorras. Nii et need on keerulised juhtumid. Eesti
õigusruum on paraku selline, et ta ikkagi eeldab meditsiinilt kõikvõimsust.
Meditsiin peab justkui tõestama seda, et me tegime ikkagi kõik, mis sellel
hetkel vähegi võimalik, ja see, mis juhtus, oli juba paratamatu. Kõikvõimsust
oodata ei ole ühelt poolt kunagi realistlik, aga teiselt poolt võime muidugi
küsida, kas ikka on moraalne niimoodi käituda. Nii et ma arvan, et üks tasand,
mis Eestis eutanaasia kontekstis tuleb selgeks rääkida, on seesama ühiskonna
soov liikuda ühe või teise väärtuse poole: kas siis püüda olla maksimalist ja
öelda seda, et me teeme alati kõik, mis võimalik, või siis tuua sisse ka teisi
tasandeid sellesse arutellu. Minu arusaam igapäevaselt, tööalaselt, on pigem
see, et me liigume sellise väga individualistliku ühiskonna suunas, kus justkui
oodataksegi seda, et ma saan maksimaalselt head teenust. Meditsiini mõttes räägime
me tänapäeval väga palju teenusest. Me ei räägi siin halastamisest,
abistamisest, vaid me räägime teenusest. Ma arvan, et siin on üks koht, mis
vajaks palju rohkem lahtirääkimist.
Kadri Simm:
Eutanaasia legaliseerimise küsimus ongi see, et on indiviidi tasandi otsused ja
ühiskondlikud mõjurid. Indiviidi tasandil me võime kõik olla kokku puutunud
juhtumitega või meil võivad olla kogemused nendega või me võime teoreetiliselt
mõelda juhtumitest, kus eutanaasia ka aktiivses vormis on täiesti arusaadav ja põhjendatav,
s.t põhineb halastusel ja kõigel sellel. Teine asi on see, et kui me tahame
eutanaasiat legaliseerida, siis mis on need ühiskondlikud mõjud; lisaks
liberaliseeriv argument, mida see ühiskondlikult legaliseeritud tapmisvõimalus
meile laiemalt kaasa toob. Mis on ühiskondlikud huvid ja mis on need
konkreetsed juhtumid? Tõesti, meditsiinitehnoloogia järjest areneb, läheb
võimsamaks ja kallimaks. Ühest küljest on jah nii, et meditsiin oskab teha
järjest rohkem ja järjest paremini, elu järjest pikendada, aga tegelikult
kaasneb sellega paratamatult see, et kogu eutanaasiaprobleemistik ainult
suureneb, mitte ei lähe ära. Üks asi on liberalism, liberalistliku inimese
võidukäik: mina tahan otsustada oma elu üle, sealhulgas kuidas ravida ja millal
ma suren. Aga teine asi on tõepoolest tehnoloogia areng ja probleemid
palliatiivses hoolduses. Nii et faktoreid, miks see teema on järjest rohkem
tõstatunud, on tegelikult palju. Ei saa olla nii, et see on üks asi: ainult
tehnoloogia või ainult individualism. See on kompleksne teema.
Meego Remmel: Ma
tooksin sisse veel ühe aspekti ja see on üksinduse teema. Mina näen kiriku
poole pealt just seda, et kogukonna toetus, olgu see kasvõi pisikene kogukond –
isegi kuni perekonnani välja –, on tegelikult inimesele väga suur mehhanism,
mis annab talle elujõudu, elutahet, elurõõmu isegi. Nägin seda oma ema pealt ja
olen näinud seda kümnete-kümnete inimeste pealt. Just see on see, ma arvan,
millesse me peaksime rohkem panustama. Selleni me jõudsime tegelikult ka
kirikute nõukogu aruteludel, et palliatiivne ravi on tegelikult olulisem, aga
mitte ainult.
Andres Lehtmets:
Minu arvates siin on oluline ka see teema, mis on Eestis lahti kirjutamata, et
kust läheb hoolduse ja meditsiini piir. Kunstlikult on see kusagil olemas,
kasvõi rahastamismehhanismide kaudu, aga tegelikult on see lahti rääkimata. See
on suur probleem, sest tegelikult meditsiin, kui me räägime
solidaarsusmeditsiinist, peaks minema elu algusest lõpuni. Tänapäeva Eesti
ühiskonna enamiku, või ütleme, keskmise inimese jõukus ei ole piisav selleks,
et maksta kinni väärikat hooldust, õendusabi ja see on praegu ikkagi väga palju
inimese enda kanda. See on ka pragmaatiline probleem, mitte ainult eetiline
selles mõttes, et pannes oma omastele kohustuse hooldada, võtame nad ära
tööjõuturult ja ühtlasi eeldame nendelt tegevusi, mis loomulikult on väga
inimlikud, aga milleks on vaja siiski oskusi. See on ka psühholoogiliselt raske
jne. Siin on jälle üks koht, kus me tegelikult peaksime ühiskonna ressursist
natuke rohkem rääkima. Üks pool on tõesti see teaduse ja meditsiini tipp, kus
me siirdame organeid ja teeme kõike muud, aga teine pool on väärikas lahkumine,
mis võiks olla ikkagi ka otsast lõpuni korraldatud. Me peame vaatama seda
protsessi mõlemast otsast. Jällegi, võib-olla peaks rääkima ka sellest, mis
hinnaga see kõik tuleb.
Katrin Elmet:
Vahel tundub, et eetikud ei taha eriti meditsiiniabi juures rahast rääkida.
Inimesed üldse väldivad seda teemat. Aga tegelikult rahast räägib
õiglusprintsiip. Mina olen intensiivraviarst, esindan kõrgtehnoloogilist
meditsiini. Ma tean väga hästi, kui palju maksab see tegevus, mille esindaja
mina olen. Just paar päeva tagasi suri 63-aastane mees, kelle ravijuht maksis
üle poole miljoni euro. Üle poole miljoni! Ülimalt kõrgtehnoloogiline elushoidmine.
Ta oli südamehaige, kellel oleks olnud perspektiiv teatud tingimustel siiski
ellu jääda. Me ei saa öelda, et see oli mõttetu ravi. Me ravisime palehigis,
päevad ja ööd, mitu nädalat, aga lõpuks haige suri, vaatamata ravile. Meie
tunnetame, et see ravi oli põhjendatud. Aga võtame järgmise juhu, igapäevase
juhu. Hooldekodust või kodusest hooldusest tuuakse eakas patsient, kes on 89–90
aastat vana. Ta on olnud tõsise kognitiivse defitsiidiga, täieliku
enesehooldusdefitsiidiga, ja nüüd ta saab kopsupõletiku. Ta tuuakse
siseosakonda, ta saab raviks tilgutit, hoolitsust, antibiootikume, s.t kõike,
mida vaja. Sonditoitu ka, sest ta ise enam ei neela. Tema seisund, vaatamata
ravile, halveneb. Nüüd vajaks ta meditsiiniliste kriteeriumite järgi kolmanda astme
intensiivravi. Kas arstid peaksid võtma selle patsiendi kolmanda astme
intensiivravisse, pakkuma talle kõrgtehnoloogilist meditsiiniteenust, või peaks
meditsiin tõmbama pidurit ehk rakendama ravipiirangut? Viimasel juhul toimub
ravi ainult üldosakonna tingimustes, kolmanda astme intensiivravi ei rakendata
ega elustata kliinilisest surmast südameseiskumise korral. Kas see võiks olla
aktsepteeritav?
Kadri Simm: Ma
arvan, et üks asi, mille juurde siin võiks tulla, on see, mida ütlevad inimese
lähedased.
Katrin
Elmet: Tegelikult siin
tulevadki sisse tulevikujuhised, elutestamendid jms, mis arenenud lääneriikides
on igapäevased, aga Eestis nad peaaegu puuduvad. Mina ise olen näinud ainult
Jehoova tunnistajate tulevikujuhist, kirjalikus vormis, kuid mitte midagi muud.
Olen lähedastega vesteldes saanud inimeste soovide kohta informatsiooni
suusõnaliselt. See ei ole samuti vähetähtis. Me muidugi eeldame, et me saame
usaldada lähedasi. Iga selline vestlus põhineb ju tegelikult usaldusel.
Enamasti me otsustusvõimetu patsiendi enda soove ei tea. Nüüd tekib küsimus,
kas me küsime lähedastelt luba ravi lõpetada. Tegelikult ei ole õige küsida
lähedastelt, sest siis me paneme vastutuse lähedastele, kes ei pruugi reaalsest
olukorrast üldse aru saada. Igasugused nõusolekud ja sooviavaldused peavad ju
tegelikult baseeruma inimese informeeritusel. Arstid teevad ravipiirangu
otsuse, kui agressiivne ravi ei ole inimese huvides. See ei tee inimesele head
ja see võib inimest kahjustada. Agressiivne intensiivravi, mis patsiendile kasu
ei too, on eeldatavasti vastuolus inimese enesemääramisõigusega ja kindlasti on
see vastuolus õiglusega ühiskonnas meditsiiniteenuse jagamisel. Sellistel
juhtudel me peame tegelikult mõtlema sellele, et peale elu on veel midagi, mis
teeb inimesest inimese, see on elukvaliteet.
Margit Sutrop:
Ma arvan, et see on väga oluline. Aga see tõstatabki tegelikult küsimuse, et
selleks, et inimesed saaksid teha autonoomse otsuse, s.t et nemad saaksid oma
tahteavalduse teha, peavad nad sellest aru saama, mida tähendab elu lõpp.
Ühesõnaga, inimene ei saa tegelikult teha otsust, klõpsates e-tervise portaalis
mingile asjale „jah“, kui ta ei saa aru, mille kohta ta seda tegelikult ütleb.
Andres Lehtmets:
Ma arvan ka, et selline testament võiks olla lahendus, aga ma ennustan, et
Eesti ühiskonnas on üliväike protsent inimesi, kes sellega tegelikult
tegelevad. See on psühholoogiliselt täiesti arusaadav. Mina olen teise
valdkonna arst ja mina pean inimese surma peale mõtlemist mitte kõige tervema
ja parema tervise tunnuseks. Ma ütlen seda täiesti siiralt. Ma arvan, et me ei
ela siin elus selleks, et valmistuda surmaks. Aga ühel hetkel me peame sellega
seotud küsimusi tunnetama ja enamasti tuleb see päevakorrale lähedaste surma,
lahkumise korral. Me räägime sellel hetkel ikkagi väga emotsionaalsetest
otsustest. Need ei ole väga ratsionaalsed, väidan mina. Inimesed, kes on kõik
surmaga seotud teemad väga läbi mõelnud, peavad olema paljudel teistel teemadel
ka juurelnud. Enamik inimesi sellega paraku ei tegele.
Katrin Elmet:
Aga kui inimene saab haiguse, mille kulg on ette teada – varem või hiljem ei
suuda ta oma elus enam midagi määrata. Sa ei ava isegi silmi, sul pole enam
mitte mingit võimalust ennast väljendada, aga sa oled teadvusel. Kas see elu on
sulle vastuvõetav? Tegelikult sellise haiguse progresseerudes peavad arstid
olema aja jooksul võimelised inimesele tõe ära rääkima. Sest selle haiguse lõpp
on selline. Ühel päeval oled sa oma kehas vangis ega otsusta enam mitte midagi.
Sa võid otsustada, aga keegi enam sellest teada ei saa. Ma arvan, et arstidel
on kohustus ausalt rääkida. Selliseid juhtumeid olen ma näinud oma
arstipraktikas, kus inimest on tegelikult informeeritud ja ta on teinud oma
otsused. Need on dokumenteeritud, pandud päevikusse või mingis muus vormis
kirja. Inimene otsustab, et kui ta näiteks ei saa enam ise hingata, siis palub
lõpetada igasuguse ravi. Suureks probleemiks on aga tõsiasi, et inimese juhised
ei jõua õigeaegselt meditsiinitöötajateni ja ka lähedased ei pruugi neist
midagi teada.
Margit Sutrop: See,
mida sa siin püstitasid praegu, on väga paljuski ju ka küsimus selle kohta, kui
palju inimene tahab endale enesemääramisõigust. Elukvaliteedi küsimuse tõid ka
esile. Nüüd on veel kolmas pool, õigluse küsimus: kui palju meil ressursse
jätkub ja kas meie käsutuses olevate ressurssidega saab üldse väärikat elust
lahkumist tagada.
Kadri Simm: Siin
tuleks rääkida, kuidas enesetapp ja eutanaasia seotud on ja miks nad ei ole
sama asi. Eutanaasia puhul on just ühiskondlik kaalutlus see aspekt, mis teeb
selle enesetapust keerulisemaks ja laiemaks. Kui me räägime fundamentaalselt:
kui inimene on ratsionaalne, vaba, ei ole depressioonis ja tahab elust lahkuda,
siis, nagu John Stuart Mill ütleb, me ei saa midagi teha. Aga fakt on see, et
enamikul juhtudel see nii ei ole. Nende uurimuste põhjal, mida on tehtud
inimeste puhul, kes on valinud eutanaasia – nendes kohtades, kus see on
lubatud –, tundub, et tegelikult neid inimesi iseloomustab hästi tugev
enesekontrolli vajadus. Nad ei taha kaotada eneseväärikust, enesekontrolli.
Siin on see, mis eristab neid teistest. See võib olla ka nii, et toetus on
olemas ja isegi valu võetakse ära või nad suudavad ka valu kannatada, aga just
see enesekontroll on oluline.
Margit
Sutrop: Ma ütleksin, et
väärtuste mõttes on mõlemal siiski sarnane suhtumine elusse. Sellepärast, et
nii Katrini kui ka Kadri jutust tuleb välja, et elu ei peaks säilitama mitte
iga hinna eest. Küsimus on, millisel viisil elatavat elu tuleks säilitada. Kas
siis, kui mina veel kontrolli oman või kui see elu mulle mingilgi viisil
elukvaliteeti võimaldab. Aga ma arvan, et üks võimalus on meil öelda ka seda,
et elu ei ole inimese enda kätes, et ta ei tohiks selle üle üldse otsustada.
Siis ei saa öelda enesetappude kohta, et ratsionaalne inimene otsustab ise, las
teeb. Sellepärast, et meil vähemalt moraalse hinnanguna jääb selline tunne, et
ta võttis enda kätte otsuse, mis ei oleks pidanud üldse tema kätes olema. Osade
meelest ei tohiks inimene ise üldse otsustada oma elu üle. Teine aspekt, mis
enesetappude juurde käib, on see, millises olukorras inimene selle otsuse teeb.
Võib-olla psüühilises mõttes ei ole tema elukvaliteet nii hea, tal ei ole hea
olla, või on see halb hoopis sotsiaalses mõttes – et inimese otsus elust
lahkuda sõltub hoopis sellest, millised suhted tal lähedastega on.
Andres Lehtmets:
Enesetappude suhtes, ma arvan, ei ole kõik psühhiaatrid ühte meelt. Minul
isiklikult on väga keeruline kujutada ette olukorda, kus inimene teadlikult
teeb enesetapu ja ma peaksin kirjutama arstina alla sellele, et ta on vaimselt
terve. Ei pea olema tegemist just depressiooniga. Ma arvan, et enamiku
psüühikahäiretest tulenevaid enesetappe teevad üldse psühhootilised patsiendid,
kelle reaalsustaju on väga tugevalt häirunud. Selles mõttes, et inimene on
võimeline tegema otsuseid ilma taustu korralikult tajumata. Meile kindlasti
meeldiks mõelda, et nad neid taustu tajuvad, aga arstina ma pigem eeldan, et
selles olukorras nad seda ei tee. Siis tuleb ju juurde väga palju muid ennast
kahjustavaid tegevusi, kõige levinumad on enesetapukatsed jms elu piiride
proovimised. Aga minu jaoks ei ole see vaimse küpsuse ega vaimse tervise
tunnus, kui inimene sooritab enesetapu.
Margit Sutrop:
Kas eutanaasia kontekstis on enesetappude puhul veel midagi sellist, kus me
ütleme, et seal on ka riigil oma roll?
Andres Lehtmets:
Meditsiini koha pealt on muidugi väga selge see, et me selles seoses endiselt
räägime väga vähe vaimsest tervisest. Need on teemad, mis tegelikult võiksid
käia igati tänapäevase haridussüsteemi juurde. See ei pea oleme meditsiin, kes
neid teemasid üles nopib ja seletab. See võiks käia kasvatuse ja eeskätt
hariduse juurde – ka vaimsest tervisest ja kõigist nendest teemadest,
sealhulgas enesetappudest rääkimine. See võiks käia koos koolihariduse,
harituse ja kõige sellega. Ma arvan, et sellest oleks kasu. Kui me võrdleme
kahte asja, eutanaasiat ja enesetappu, siis minu arust on enesetapu teema asi,
mille suhtes ühiskonnal peaks olema aktiivsem hoiak.
Andres Soosaar:
Meie arutelugi näitab, et enesetapp on ka tegelikult üks omapärane sotsiaalne
konstrukt. Selle taga on erinevate reaalsuste (bioloogiline, vaimne,
sotsiaalne) segiminek. Kui sotsiaalse reaalsusega väga hoogu minna, siis võib
looduslik ehk bioloogiline reaalsus endast märku anda ja see võib olla täiesti
lõpliku ja muutmatu iseloomuga. Eks ole see nähtus üks omamoodi märk sellest,
et me oleme üha rohkem sotsiaalsed olendid ja järjest vähem bioloogilised
olendid.
Margit Sutrop:
Mingis mõttes on ikkagi suurem filosoofiline küsimus arusaamine, milleks meile
elu või mida sellega peale hakata.
Andres Soosaar:
Loomulikult, enesetapp on elu mõtte kadumise ilming.
Margit Sutrop:
Eutanaasia või enesetapu puhul ongi küsimus ikkagi see, milleks ma üldse elan
või mida ma tahan. Proovitakse oma elu piire. Seesama ennasthävitav käitumine
või riskikäitumine tuleb ju igal pool välja. See on küsimus, kuidas sa oma elu
tajud; millisena sa seda elad. Oluline pole mitte ainult elukvaliteet, mis on
füüsiliselt sulle antud, vaid ka elukvaliteet, kus sa tegelikult oma elu
eesmärgistad, kui sa jõuad sinnani, mida sa selle eluga tahad peale hakata. See
ei ole ju enamasti mitte ainult minu elu üksi, vaid minu seotus teistega: minu
suhted teiste inimestega, arusaam sellest, mida mina tahan maailma panustada,
missugune ühendus mul maailmaga on, mis minust lähtub. Selles mõttes ma olen
väga nõus, et see ei ole ainult psühhiaatriline küsimus, ja Andresega nõus ka
selles, et see on sotsiaalne küsimus, kuidas ma ennast ja oma olemist mõtestan.
Läheks nüüd kolmanda teema juurde, milleks
on kinnipidamisasutused.
Andres Lehtmets:
Pidime Euroopa Nõukogu ühes komitees võtma seisukoha riigi suhtes, kus
rakendati sundtoitmist isikute puhul, kes ennast näljutavad. Oli väga selge
koolkond, kes ütles, et igasugune vägivaldsus inimese keha suhtes ei ole
aktsepteeritav, ka siis, kui inimene on kinnipidamisasutuses. Oli teine
koolkond, kes ütles, et kui inimene on kinnipidamisasutuses, siis on selle
asutuse kohustus hoida ta elus; selles mõttes, et vabaduse äravõtmisega
kaasnevad riigile ka kohustused. Aga kui sa ütled seda, siis sa pead ju
tunnistama, et pead inimest elus hoidma kõigi vahenditega.
Katrin Elmet:
Meditsiiniliselt vaadates: kui nüüd see inimene näljutab ennast tõesti nii
kaugele, et ta on ühel hetkel seisundis, kus tal puudub otsustusvõime, siis
võlaõigusseaduse järgi tuleb hakata teda ravima ehk toitma. Kui inimene on
eelnevalt avaldanud testamendi – ja nüüd ongi Eesti ühiskonnas küsimus, mis
vormis see testament või sooviavaldus võiks olla, et see oleks arstidele siduv
–, siis me tegelikult teda ravida ei tohiks. Me ei tohi minna autonoomiaga
vastuollu. Tohime ravida ainult siis, kui otsustusvõimetu patsiendi tahe pole
teada. Kui tahe on teada, siis ma tegelikult justkui ei tohiks teda ravida. Nii
on ka vangidega. Seni kui ta on otsustusvõimeline, ei tohiks temaga
mingisuguseid manipulatsioone teha.
Indrek-Ivar Määrits: Eks alati on nii, et häda peitub detailides ja üksikkaasustes. Euroopa
Inimõiguste Kohus kirjutab tegelikult ka riikidele ette, mismoodi nad peaksid
neid olukordi lahendama. Selle institutsiooni praktikasse satub väga tihti
selline olukord, kus enesetapja või see, kelle surm kinnipidamisasutuses saabub
mingitel sellistel asjaoludel, ei ole võib-olla kõige kainema ja parema meele
juures. Siis küll on see kõrge kohus öelnud, et kui inimene vajab adekvaatset
psühhiaatrilist abi, kui ta oleks tulnud viia vanglast haiglasse – on selgelt
näha, et tal on psüühikaga probleeme –, siis ei saa tal lasta endale kätt külge
panna või ennast üles puua.
Andres Soosaar:
Me peame hakkama vaatama, mis kaalutlustel seal näljutatakse ennast jne.
Situatsioon on selles mõttes ülimalt pikantne. Inimeselt on kõigepealt vabadus
ära võetud ja siis heitleb sotsiaalne ümbrus tema vabaduste eest. Küsimus
on, kas anname talle midagi tagasi või võtame veel rohkem ära. Kõiki
rahuldavaid lahendusi siin ei olegi.
Andres
Lehtmets: Siin ma leian,
et tuleb ikkagi esile tuua, et sellest hetkest alates enam inimese enda otsus
või testament ei loe, kui ta on vanglas, sest tema õigused on piiratud. Peamegi
seda kaaluma, kas ta autonoomia seal veel kehtib või mitte. Me jõuame väga
keerulisse olukorda ka siis, kui me hakkame ütlema, et see kehtib seal. Selles
mõttes, et kui ta on väga selgelt öelnud, et mina tahangi ära surra vms, siis
kas vanglal on kohustus seda aktsepteerida. See on sihuke keeruline teema, ma
isegi ei oska öelda, kas see on rohkem juriidiline või eetiline teema.
Tavapärane praktika enamikus riikides on igal juhul see, et sellisel juhul
õigussüsteem veeretab vastutuse arstidele. Ütleb nii, et me ei suuda hinnata,
kas see inimene on nüüd päris terve mõistuse juures või mitte; teie kõigepealt
hinnake ja käituge siis vastavalt. Kui ta ei ole selge, terve mõistuse juures,
siis ravige ta terveks sellest olukorrast, millesse ta on ennast viinud. Ma
kujutan ette seda – ma räägin praegu hästi ettekujutuslikust olukorrast –, et
on poliitiline vang, kes streigib; on riike, kus seda tehakse päris jõuliselt
ja mitte ainult ei õmmelda suid kinni, vaid ikkagi näljutatakse ennast päris
surmani välja. Streikija on ikkagi väga selgelt deklareerinud, et tema teo taga
on poliitiline avaldus. Kui me ütleksime, et siin on midagi valesti, siis me ei
peaks mõistma ka neid võitlejaid, kes võitlevad oma kodumaad kaitstes vms, sest
nemad on ka poliitilised, kui nad seisavad oma poliitiliste seisukohtade eest.
Kas me peame andma talle siis õiguse minna lõpuni oma seisukohtade eest
seismisega või mitte? Need on sellised natuke keerulised küsimused. Enesetapu
korral on see tegelikult üks-üheselt ära lahendatud, s.t üldine arusaam igal pool
on see, et vanglas inimese enesetapp ei ole aktsepteeritav. Vangla peab tegema
kõik selleks, et enesetappusid ära hoida.
Katrin Elmet:
Huvitav, mis on moraalne põhjendus sellele, et vabaduses võib inimene endalt
elu võtta ja vanglas ei või. Mis see põhjus on?
Andres Lehtmets:
Seal taga on täpselt seesama karistuspoliitika arusaam, et võttes inimeselt
vabaduse, võtad sa temalt ära osa tema põhiõigustest. Sellele vastukaaluks
läheb sinule vastutus teatud küsimuste üle otsustamisel.
Katrin Elmet:
Järelikult, sellest lähtudes on sondi panek näljastreikijale ja tema toitmine
aktsepteeritav. Vangil pole enam põhiõigusi.
Indrek-Ivar
Määrits: Seal on
kindlasti oluline ka see aspekt, mis olukord on. Kui te mäletate, siis aastaid
tagasi juhtus selline olukord, kus üks täiesti korralik koduperenaine peeti
autoroolis kinni joobes juhtimise eest. Ta viidi politsei arestimajja ja seal
ta tappis ennast ära. Ma arvan, et kodus ta ei oleks ennast tapnud.
Katrin Elmet:
See on afektiivne enesetapp.
Indrek-Ivar Määrits: Jah, aga ta tappis ennast riigi kätes ära. Kuna ta riigi kätes suri,
siis riik ei saa sellest päris mööda vaadata. Riik võib teatud juhtudel jõuda
järeldusele, et me tegime kõik, mis oli võimalik, meil ei olnud mitte midagi
teada sellest inimesest.
Andres Lehtmets:
Ma arvan, et siin on ikkagi see koht, kus tõmmatakse punane joon ja öeldakse,
et kuna inimene on kinnipidamisasutuses, siis on teil ka vastutus selle eest,
et midagi sellist juhtuda ei saaks. Teisiti ei ole võimalik ühelgi riigil
käituda. Me ei saa ju öelda seda, et me küll päästame inimesi teatud juhtudel,
aga näiteks siis, kui te arestikambris teete suitsiidi, me aktsepteerime seda.
Kadri Simm:
Mõtlesin, et võiks lõpetada sellise praktilise küsimusega, et kuigi Eestis
eutanaasiat just nagu ei ole, siis tegelikult ikkagi neid otsuseid tehakse.
Kuidagimoodi. On ju inimesi, kelle kohta me täpselt ei tea, mida nad tahaksid.
Me arvame ja nende lähedased arvavad, et neil oleks sedamoodi parem. Vaat see
on see, mille kohta inglise keeles on olemas terminid voluntary
euthanasia, siis on involuntary euthanasia ja on veel non-voluntary euthanasia. Kõige
hullem on see, kui on inimesed, kes ei taha surra, aga keda siis lastakse surra
või tapetakse. On need, kes tahavad surra ja kes saavad surra. Ja siis on see
vahepealne hall ala. Kas Eestis peaks midagi reguleeritama või piisab sellest,
kui me lihtsalt debateerime selle üle rohkem?
Meego Remmel: Ma
ei tea seadusi nii hästi ega ka neid mõisteid jne. Kas see on nüüd selge, et
aktiivsele surmamisele ütleme ei, aga ebaproduktiivse ravi lõpetamisele jah?
Katrin Elmet:
Sellist mõistet polegi meie seaduses nagu ravi piiramine. Eesti keeles on
„ravipiirang“ üldine mõiste. Ravipiirangute „ema“ on mitteelustamine
kliinilisest surmast, muud võimalused on näiteks mitte rakendada intensiivravi,
mitte eskaleerida ravi või lõpetada igasugune aktiivravi, minna üle
palliatiivravile. Palliatiivravi jääb alati, siin ei ole küsimust. Selliseid
mõisteid meie seadustes pole ja nende suhtes on segadus ka
meditsiiniringkondades, mis on mis.
Andres Soosaar:
Hollandis on eutanaasia juriidiline versioon selline, et arstid vabanevad elu
võtmise vastutusest protseduuri korrektse läbiviimisega kõikides selle
aspektides. Aga selle teo nimi – tapmine – on protseduuril ikka küljes, ega see
ära ei kao.
Katrin Elmet:
Tapmine jääb tapmiseks.
Andres Soosaar:
Hollandi puhul on muidugi veel hästi põnev see – nende peaeetik, kes UNESCO-s
on, ütles ühel kokkusaamisel –, et mingi 300 eutanaasiat tehakse seal ikkagi
illegaalselt. Hoolimata sellest, et protseduur ja kõik on olemas, tehakse hulk
eutanaasiaid veel illegaalselt ka. Siin on omaette tõlgendamisvõimalus, miks
nad siis ikkagi nii teevad. See küsimus tahab täpsustamist. „Eutanaasia“
terminina on ju ‘ilus surm’ tegelikult või ‘hea surm’. See ühendab tegelikult
passiivse ja aktiivse eutanaasia.
Katrin Elmet:
Siiski, tagamaa kaldub rohkem surmamise poole.
Andres Soosaar:
Nõustun Katriniga, et eesti keeles võiks sõna „eutanaasia“ reserveerida
aktiivsele eutanaasiale. See, mida paljud kutsuvad passiivseks eutanaasiaks,
võiks olla ravi lõpetamine.
Katrin Elmet:
Ravi piiramine, ravi lõpetamine ja ravist hoidumine.
Andres Soosaar:
Jah. Siis on täitsa selge, millest jutt käib.
Andres
Lehtmets: Need on
valikukohad. Sellised meditsiinilise otsused ka, kus on … Ma olen alati väga
ebalev, kui räägitakse omaste arvamuse küsimisest. Sellepärast, et ega inimene
ei kuulu omastele. Kui keerata ennast saatana advokaadiks, siis siin võib olla
vägagi kummalisi konstrukte. Eesti Vabariigi seaduse järgi me ju räägime ka
pigem eeldatavast tahtest. See eeldatav tahe kõlab eesti keeles väga
kummaliselt, sest kes seda siis eeldab. Kes see eeldaja on? Kas arst või
omaksed või kõik koos? Või kuidas see tahe peaks sündima? Ma arvan, et selline
hall ala on mõistlik. Mina ei tahaks väga täpset regulatsiooni. Ma olen sama
meelt, et me peaksime pigem reserveerima selle diskussiooni aktiivsele
eutanaasiale. Üksikud võimalused siin on, näiteks seesama mitteelustamise soov
või sellised asjad, mis on suhteliselt selgesti arusaadavad inimestele. Vist.
Margit Sutrop:
Võtame siia juurde sellise termini, mida ei ole siin arutatud, see on assisted
suicide. Läheksime siis hästi konkreetselt Kadri küsimuse
juurde: mis on need asjad, mida ühiskond praegu oleks valmis lahendama?
Meego Remmel: Mulle
tundub küll, et see ebaproportsionaalse ravi lõpetamine on selge. Kõik saavad
sellest aru. Kui me suudame seda terminoloogiat rohkem kasutada, siis see
toimib.
Kadri Simm:
Rohkem infot on vaja selle kohta, mis toimub näiteks hooldusasutustes, mis toimub
intensiivraviosakonnas, milliseid otsuseid tuleb seal vastu võtta.
Andres Lehtmets:
Turvalisem oleks meil nendel teemadel arutleda siis, kui selle varjus ei oleks
sedasama – natuke vaesuse ja natuke praeguse riigi korraldamatuse tagant
tulenevat – hirmu. Sellest peaksime aru saama, et inimene ei tee ravist
keeldumise otsuseid sellepärast, et tal on hirm valu ees või väärikuse
kaotamise ees või mure sellepärast, mis minu omaksed minuga peale peavad
hakkama. Kui on kindel, et ta saab elu lõpetada turvalises keskkonnas, siis ma
olen nõus, et me võiksime nende teemade juurde tagasi tulla. Ma arvan, et see
oleks üks asi, millest võiks alustada.
Margit Sutrop:
Kas ma võiksin eelneva kokku võtta järgmiselt? Otsus, kas aktiivne eutanaasia
seadustada või mitte ja et see peaks olema võimalik, tuleks teemana
päevakorrast maha võtta, kuna selle all on palju olulisemaid asju, mis me enne
peame tegema, näiteks põetamise ja elu lõpuga seotu rahastamise teema,
ressursside küsimus. Samavõrd tegelikult küsimused, mida me mõtleme
elukvaliteedi all, mida me tegelikult inimesele peaksime võimaldama, mida
tähendab hea surm, mida tähendab lähedus, mida tähendab seesama võrgustik –
mitte ainult ühiskonna kohustused, vaid ka lähedaste ja väikeste kogukondade
küsimused. Need on tegelikult teemad, mis me peaksime oma teadvusse tooma, läbi
arutama. Ühiskonna küpsusesse jõudes saaksime me tulla tagasi selle juurde, kas
selline oluline samm nagu eutanaasia seadustamine võiks olla võimalik. Praegu
tooks see liiga ohtlikke tagajärgi – teeks mõned otsustamised liiga kergeks ja
tegelikult kahjustaks inimesi. Kas see võiks olla midagi, millega te nõustute?
Andres Lehtmets:
Mulle ei meeldi Eesti ühiskonnas üks asi: me püüame kõiki asju seadusega
reguleerida. Seesama omasooliste abielu seadus. Minu arust läks viltu see, et
seda teemat tuleks reguleerida õigest otsast ja õigel ajal – siis, kui ühiskond
on jõudnud selle küpsuseni, et nüüd paneme selle asja paika. Aga kui ühiskond
tunneb, et me paneme selle ülevalt poolt alla paika, siis … Sellesama
eutanaasiateemaga võib minna samamoodi. Mina oleks küll nende häälte seas, kes
ütlevad, et pole kindel, kas me ikkagi oleme üldse valmis siin istuma ja neid
teemasid arutama. Mul on tunne, et meil on ühiskonnas väga palju asju, mis meil
on omavahel üldse selgeks rääkimata. Võib-olla jätame selle natukene küpsemasse
ajastusse.
Indrek-Ivar Määrits: Võtkem kasvõi see, mis inimesest maha jääb, maisest kehast jääb ju
vara maha. Meil on mingid reeglid. Kõik aktsepteerivad neid reegleid, kuidas
toimetada maise varaga. Me teame, et tuleb teha testament. Kui testamenti pole,
siis saavad lapsed, kui lapsi pole, siis järgmine pärijate ring. Aga see
ei ole sugugi alati nii olnud. Õigusajalooliselt on olnud väga mitmesuguseid
lahendusi. Praegu on selline kokkulepe. Selle saab kirjutada seadusesse sisse
ja toimib. Aga see on kindlasti asi, mis tahab väga põhjalikku läbiarutamist
saada, enne kui kuhugi midagi kirja panema hakata. Mis see õigus muu on kui
mingi selline väga tugev käitumisreegel. Selliseks reegliks peaks olema ka väga
selge kokkulepe.
Kadri Simm: Kas
olekski siin roll äkki parimatel juhtnööridel, mis antaks hooldushaiglatele? Just see vahepealne tasand,
mitte seadused, võiks olla abiks otsustamisel?
Andres Lehtmets:
Kindlasti. Psühhiaatrias on ju olemas ka paha näide – igasugu ohjeldusmeetmed,
kinnisidumine ja muud seesugused asjad. Siin on praegu väga selge seisukoht, et
ei ole piisav, kui haigla teeb ise endale juhised. Tegelikult on mõned asjad,
mis lähevad ikka sellesama inimeste põhiõiguste alla. Selle valiku peaks tegema
pigem seaduse tasandil. Midagi seadus ütleb ja midagi ta ei ütle. Hea praktika
alati ei asenda seadust, aga hea praktika on hea koht, kust alustada.
Kadri Simm:
Sellepärast ma mõtlen ka, et väga halvas olukorras on inimene, kes siis kas ise
on sattunud sellesse, et ta peab neid otsuseid tegema, või tema lähedased. Ta
peab hakkama otsima võlaõigusseadusest mingit paragrahvi ja siis veel mingist
meditsiiniõigusaktist abi.
Andres Lehtmets:
Kui ta ei ole jurist, siis ta ei suudagi endale sellest selget pilti ette
saada.
Andres Soosaar:
Aga küsimus on selles, kes kannab otsustamisega seotud vastutust. Kes tahab
vastutada? Nagu enne rääkisime, et otsustada võib põhimõtteliselt isik ise,
tema lähedane või hoopis arst. Nii et see ongi küsimus, kes selle otsuse teeb
ja vastutuse võtab.
Indrek-Ivar Määrits: Kui me enesemääramisest räägime, siis on otsustajaks ikka see inimene
ise, kui talle on antud see võimalus ja ta võtab vastu võimaluse otsustada.
Andres Lehtmets:
Kui saab. Kui ta on otsustusvõimeline. Tihtipeale kipuvad need otsused jääma
sellisesse faasi, kui otsustusvõime on kadunud.
Andres Soosaar:
Tulen eutanaasia puhul Hollandi variandi juurde tagasi. Seal peab inimene ise
nõusoleku andma. Seal ei ole näiteks püsiva vegetatiivse seisundi puhul
eutanaasia lubatud.
Katrin Elmet:
Jah, see peab olema väga selgelt väljendatud korduv soov, et sa tahad, et sind
eutaneeritakse. See pole lihtsalt nõusolek.
Margit Sutrop:
Meil on nüüd natukene segamini need asjad.
Andres Lehtmets:
Jah, aga põhimõte on õige. Seesama nõusolek mängib siin ka rolli. Ei saa ju
panna dementsele haigele piltlikult öeldes paberit ette ja öelda, et tule tee
nüüd siin e‑tervises see klikk ära.
Margit Sutrop:
Ma usun, et siin kaasneb sellega küsimus, kuidas me hindame inimese
otsustusvõimelisust. Küsimus ei ole ainult otsustusvõimelisuses, vaid nii nagu
autonoomia puhul räägitakse, vähemalt filosoofilises diskursuses, on siiski
veel olemas ka selline asi nagu moraalne autonoomia, mis on pigem just see
arvatav tahe. Me saame aru, mis sorti inimene ta on, mida ta oleks tahtnud või
mida ta teeks, kui oleks otsustusvõimeline. Küsimus ei ole ainult selles, et
kuulutada patsient otsustusvõimetuks ja tema eest otsustada, vaid teha tema
eest selline otsus, mis arvestaks tema arvatavat tahet ja väärtuspilti. Arstid
küsivad omastelt, et mida te arvate, et teie lähedane oleks tahtnud. Aga kui
paljud inimesed teavad seda või oskavad mõelda selliselt, et lähtuvad oma
lähedase isiksusest, soovidest, väärtustest, hea elu kontseptsioonist? Oht on,
et otsustamisel lähtutakse ikka iseendast, mitte teisest inimesest ja
projitseeritakse enda soovid ja väärtused teise inimese sisse. Aga siin me
läheme väga filosoofiliste küsimuste juurde, et kuidas me üldse teiste
vaimuseisundeid saame teada.
Katrin Elmet: Ma
tahaksin, et tänasest koosviibimisest jääks kõlama see, et aktiivse eutanaasia
lubamiseks Eesti ühiskonnas ei ole aeg veel küps, sest first things first.
Alustame sellest, et me räägime kõva häälega sellest, et ravitavusel on piirid,
kõik haigused ei ole ravitavad ja tänapäeva meditsiini tehnoloogilise ja
teadusliku arengu staadiumis me peame oskama peatuda, sest inimese elushoidmine
kõigi vahenditega ilma igasuguse paranemise väljavaateta ei ole eetiline. Me
peame hakkama piirama ravi teatud tingimustel. Kes ravi piiramise üle otsustab?
Arst. Patsient saab soovida ainult põhjendatult. Patsientidel on tegelikult
õigus esitada ainult põhjendatud soove ja nad saavad soovida vaid siis, kui nad
on pädevad soovima, s.t neid tuleb informeerida. Siin on üks väga tõsine
kitsaskoht tänapäeva Eesti meditsiinis ja tegelikult ka mujal maailmas, nimelt
arstide oskus suhelda ja informeerida nii kõrge kvaliteediga, et need otsused,
mida patsiendid teevad, on tõesti pädevad ja nende huvides. Ja üks asi, mida ma
veel tahtsin öelda seaduste kohta. Tegelikult võlaõigusseadusega saame me päris
hästi hakkama. Aga kui me räägime ravipiirangutest, siis on karistusseadustikus
üks paragrahv, mis ohustab otseselt arste. See on see, et eluohtlikus seisundis
inimese abita jätmise eest võib karistada ehk siis, kui ma teen
meditsiiniliselt põhjendatud otsuse mitte elustada kliinilises surmas
patsienti, kelle elustamine tegelikult polegi põhjendatud, sest see on
vastuolus patsiendi parimate huvidega ja tegelikult kahjustab teda. Aga tema
lähedased siiski leiavad, et kui ma ei elusta, siis tuleks mind kohtusse
kaevata, sest ma jätsin abita. Vaat see on kirves arstide pea kohal: kuigi nad
põhjendatult, patsientide huvides soovivad teha ravipiirangu otsuseid, ei julge
nad seda teha. Nii et siin oleks natukene vaja seadusi kõpitseda ja tuleks
mõelda ravipiirangutele.
Indrek-Ivar Määrits: Vist on nagu taksojuhi puhul, et hästi kukub välja siis, kui klient
viidi sinna, kuhu klient tahab. Kui jurist kirjutab seaduse, mis tema arvates
on tore, aga tegelikult kõigi nende puhul, kelle elu see reguleerima hakkab,
see ei tööta, siis see ei töötagi.
Mina ütlen kokkuvõttes seda, et see dispuut
ja need otsused peavad olema sellised, et nendes on mingisugune n-ö piisav
kokkulepe. Näiteks me oleme leppinud kokku, et jalgratast ei varastata. On
loomulikult seltsimehi – siinsamas linnaski viibib neid, tuhatkond tükki ühes
aasta betoonehitises –, kes võib-olla teistmoodi arvavad, aga suurem osa ikkagi
teab, et nii ei tohi. See on samasugune asi, selles tuleb samamoodi
mingisugusele kokkuleppele jõuda ja küllap siis juristid saavad selle kirja ka
pandud.
Andres Lehtmets:
Ma arvan, et teema on tervitatav, s.t rääkima sellel teemal peaks. Siin oleks
väga palju pakkuda just nimelt eetikutel ja mitte nii palju seaduseloojatel.
See on see tasand, kus me peaksime veel palju rääkima ja diskuteerima, et me
asjadest ühtemoodi aru saaksime. Tuleb hoida seadusloomet natuke veel tagasi.
Andres Soosaar:
Ma olen jätkuvalt Eestis eutanaasia seadustamise suhtes konservatiiv ega
seadustaks seda praegu. Enesemääramisõigust on Eesti riigis enam-vähem
parasjagu. Ma ei lisaks olemasolevale väga palju juurde ega võtaks midagi ka
ära.
Meego Remmel: Ma
olen aastate jooksul juhendanud tervet hulka eunataasiateemalisi töid ja minu
üldistus on selline. Inimesed, kes ei tea sellest midagi, ütlevad väga kergelt:
teeme, las surevad. Inimesed, kes natuke teavad, ütlevad, et see ei ole üldse
nii kerge. Hollandis oli üks eutaniseerija, kes oli kümneid inimesi
eutaniseerinud, aga siis, kui ta ise oli haige, jõudis selleni, et ta
tegelikult ei tahaks seda saada. Nii et rohkem sisseelamisvõimet oleks vaja.
Kadri Simm: Kindlasti ei tahaks Eestis legaliseerida
aktiivset eutanaasiat. Aga see debatt näitas minu jaoks seda, et on olemas
fundamentaalne pinge või selle olukorra lahendamatus. Meil on meditsiin, meil
on meditsiinieetika printsiibid: heategemine, mittekahjustamine, abistamine,
autonoomia, aga need ei lähe kõik omavahel hästi kokku. Need ei moodusta alati
sellist ilusat koherentset tervikut. Inimese autonoomiatahe võib teda
tegelikult kahjustada ja vastupidi. Mõnes mõttes teatav pinge jääb alati sisse.
Siis tulekski katsuda juhtumipõhiselt ja kontekstitundlikult vaadata, kus igal
konkreetsel juhul halastus ja õigused kokku puutuvad.
Margit Sutrop:
Mulle tundub, et see debatt tõi tegelikult väga oluliselt esile bioeetika neli
printsiipi: õiglus, heategemine, mittekahjustamine ja autonoomia. Kõik tulid
tegelikult jutuks. Ameeriklased sinna väärikust ei tahtnud juurde panna,
eurooplased leidsid, et inimväärikus peaks selles reas juures olema. Ma arvan,
et meie seisukoht on ka, et see peaks olema juures. See on tegelikult loomulik,
et meil ei ole ainult üks absoluutne väärtus, millele kõik alluvad. Kui
väärtused on sellises pluralistlikus võtmes n-ö pildil, siis nad põrkuvad väga
sageli. Kõik need tülid tekivad sellest, et näiteks õiglus ja autonoomia võivad
omavahel konflikti minna või heategemine ja autonoomia võivad konflikti minna.
Neid konflikte tuleb inimestele rohkem teadvustada. Ma arvan, et arstid,
seaduseloojad ja ka inimesed perekonnas ja kodus peavad tegelikult olema
suutelised neid konfliktikohti märkama ja aru saama, kuidas ikkagi neid
lahendada. Küsimus on, kelle huvides lahendada või kellest lähtudes – kas
keskpunktis on haige inimene, surija inimene – või kui palju me ühiskonda või
kogukonda selle probleemi lahendamise juurde laseme. Kedagi ei tohiks
ignoreerida – see on minu meelest hästi tähtis. Kui me kellegi jaoks väga palju
anname, s.t pool miljonit või miljoni mõttetu ravi peale kulutame, siis see on
tegelikult mõne lapse südameoperatsioon, kellegi transplantatsioon, kellegi
ennetusravi või mingisugune muu asi. Keegi ei ole absoluutne, keegi ei saa
nõuda endale täistähelepanu. Tegelikult me elame maailmas, kus me peame
pidevalt kompromisse tegema või arvestama konteksti. Kahjuks ei ole üheseid ega
lihtsalt lahendusi.
Vestlusring toimus 12. juunil 2017 Tartus.
Vestlusringi juhtis Tartu Ülikooli eetikakeskuse juhataja professor Margit
Sutrop.
Osalesid: Kadri Simm – Tartu Ülikooli praktilise filosoofia dotsent
Meego Remmel – Eesti
Kirikute Nõukogu asepresident
Andres Soosaar – Tartu
Ülikooli akadeemiline sekretär, bioeetika õppejõud
Andres Lehtmets –
psühhiaater
Indrek-Ivar Määrits –
Õiguskantsleri Kantselei kontrollkäikude osakonna juhataja
Katrin Elmet – anestesioloog
ja praktiseeriv intensiivraviarst